Che cos’e’?

 

Il Foro maculare è una patologia retinica caratterizzata dalla formazione di una soluzione di continuo, un foro appunto, proprio al centro della macula, di solito nella fovea.

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Retinografia di un evidente foro maculare. A sinistra della foto si apprezza il nervo ottico. Al centro si trova la macula in cui si vede un’opacità rotonda. Ai bordi del foro la retina sembra solevata
 
Sintomi

I sintomi di un foro maculare non sono diversi da quelli di altre affezioni coinvolgenti la parte centrale della retina: diminuzione e distorsione della visione con eventuale presenza di uno scotoma centrale, in altre parole di una piccola area cieca proprio al centro del campo visivo dove le lettere di uno scritto sembrano improvvisamente scomparire.
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Cause

L’occhio funziona piu’ o meno come una macchina fotografica nella cui porzione posteriore si trova una pellicola, la retina.
La retina è composta di un sottilissimo strato di cellule e fibre nervose, che lavorano per portare l’informazione visiva al cervello.
Non tutte le cellule retiniche funzionano allo stesso modo. Solo quelle contenute nella parte centrale, la macula, sono sufficientemente sensibili per consentire le azioni piu’ fini e dettagliate del vedere, cioè leggere, guardare la televisione o guidare.
La macula è un’area molto piccola, la cui parte centrale, a sua volta chiamata fovea, non è piu’ grande della capocchia di uno spillo.
Tuttavia l’integrità’ della macula, e in particolar modo della fovea è fondamentale per la vista.  Lesioni di questa parte della retina comportano la perdita della parte centrale del campo visivo.
Per mantenere la sua forma globosa, la porzione centrale dell’occhio è riempita di una sostanza gelatinosa, denominata vitreo, aderente alla superficie retinica. Alla nascita e durante i primi anni di vita, il vitreo ha una consistenza piuttosto compatta, formato da un saldo legame fra le fibrille di cui è composto e l’acqua.
Con l’invecchiamento, si assiste tuttavia a un progressivo processo di liquefazione del corpo vitreo.
Le fibrille si liberano dai legami con l’acqua e si contraggono in avanti mentre all’interno si formano piano piano sacche di liquido. Quando le sacche di liquido confluiscono, finiscono per staccare la corteccia vitreale, un tempo adesa alla retina.
Il vitreo va immaginato come un elastico che dalla parte anteriore dell’occhio, va ad attaccarsi alla retina e in particolar modo al nervo ottico e alla macula. Quando si parla di distacco posteriore del vitreo, si puo’ immaginare l’elastico che perde la sua aderenza a livello posteriore e rimane libero di galleggiare all’interno dell’occhio.
Nella maggior parte dei casi la separazione del vitreo dalla retina non comporta particolari problemi. A volte il paziente puo’ lamentare la comparsa delle cosiddette mosche volanti, senza tuttavia alcuna diminuzione visiva.
In alcuni individui tuttavia, il vitreo presenta delle caratteristiche di adesione retinica piu’ tenaci. Invece di staccarsi produce una trazione continua sulla retina e in particolar modo sulla macula, nel caso del foro maculare. Tornando all’esempio dell’elastico è come se esso, nello staccarsi dalla retina rimanesse attaccato a un piccolo pezzetto di macula, portandolo alla fine con sé. Questo processo, in maniera molto semplificata, da’ luogo al foro maculare.
La causa piu’ comune di foro maculare è degenerativa, cioè legata all’età’. Molto meno frequente è il foro maculare traumatico. Un trauma contusivo oculare, con accorciamento momentaneo dell’asse antero-posteriore dell’occhio puo’, infatti, portare alla formazione di un foro al centro della retina.

Diagnosi

La diagnosi di foro maculare è posta con il semplice esame del fondo oculare, previa dilatazione della pupilla. L’OCT è spesso d’aiuto nella diagnosi di questa patologia, aiutando a differenziare i fori maculari da altre affezioni.
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Foro maculare evidenziato con retinografia e OCT. L’OCT mostra il foro di taglio evidenziando la soluzione di continuo retinica, a tutto spessore. I bordi retinici sono inoltre sollevati, e cisti liquide sono comparse nelle spessore.
Terapia
 
L’unica possibilità terapeutica del foro maculare è chirurgica, con la Vitrectomia. La percentuale di guarigione spontanea è, infatti, molto bassa, e limitata agli stadi iniziali della patologia.
La vitrectomia è la procedura attraverso la quale si asporta il vitreo, causa del problema. Il razionale della chirurgia del foro maculare è, infatti, di rimuovere le trazioni che tengono aperti i lembi della soluzione di continuo consentendo alla retina di ripristinare la sua normale conformazione.
Oltre la vitrectomia, la rimozione quindi della trazione antero-posteriore, si procede al peeling (rimozione) della membrana limitante interna (vedi anche Chirurgia del Pucker Maculare) presente normalmente sulla superficie retinica ma causa nel foro maculare di una trazione tangenziale.
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Foro maculare con evidente componente trazionale dovuta alla presenza di una membrana cicatriziale al di sopra della retina.

Alla fine della vitrectomia e del peeling s’inietta nella cavità vitreale dell’aria, o piu’ spesso un gas simile all’aria ma con proprietà’ di riassorbimento piu’ lente. Lo scopo è quello, infatti, di tenere i margini del foro piu’ asciutti possibile, per permettergli di chiudersi. Lasciare la cavità vitreale da subito ripiena di acqua non permetterebbe, infatti, il successo chirurgico giacché il liquido, incuneandosi al disotto dei lembi del foro, li terrebbe sollevati.
Dopo l’operazione è richiesto al paziente di attenersi a un determinato posizionamento per alcuni giorni. In passato si chiedeva di rimanere a faccia in giù per 2-3 settimane con immani disagi per il malato. Fortunatamente questo periodo si è ora fortemente ridotto a pochi giorni, e si dibatte sulla sua effettiva utilità’. In moti casi è richiesto semplicemente di rimanere in posizione seduta e non guardare in alto per 4-5 giorni.
In ogni caso sia l’aria sia il gas, si riassorbono spontaneamente dopo 1-2 settimane, rispettivamente, essendo sostituiti da umor acqueo prodotto autonomamente dall’occhio. A quel punto, il foro è già chiuso (nella maggior parte dei casi).

Prognosi

Il successo di questa chirurgia è elevato. Piu’ del 90% dei fori si chiude, infatti, dopo un solo intervento.
Il successo anatomico (chiusura del foro), non significa tuttavia sempre un paragonabile successo funzionale visivo. La vista, con la chiusura del foro, migliora, ma difficilmente torna alla normalità.
Fattori prognostici positivi sono la breve durata dei sintomi e quindi un intervento precoce, una vista iniziale elevata e l’età’ giovane del paziente.
In ogni caso è sempre meglio intervenite, che lasciare l’occhio al suo destino.
Inoltre, le nuove tecniche di chirurgia mini-invasiva, 23 e 25 gauge hanno reso la vitrectomia piu’ confortevole e sicura, grazie all’uso di strumenti sempre piu’ precisi, veloci ed efficaci.
Come tutte le procedure chirurgiche anche la vitrectomia per foro maculare non è scevra da complicanze. Queste includono, sebbene con basse percentuali di rischio, il distacco di retina e l’infezione.
La cataratta è invece di comune riscontro dopo qualsiasi vitrectomia e insorge molto spesso nell’arco di due anni dopo l’operazione.